Darüber beschweren sich Privatversicherte beim PKV-Ombudsmann
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Wenn es zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung eine Streitfrage gibt, die sich nicht mit Ihrem Versicherer klären lässt, können Sie sich kostenlos an den Ombudsmann Private Kranken-und Pflegeversicherung wenden. Dieses Angebot haben auch im letzten Jahr wieder einige Privatversicherte in Anspruch genommen. Insgesamt waren es 5.415 Schlichtungsanträge, die von privat Voll- und Zusatzversicherten eingereicht wurden. Bei über 47 Millionen bestehenden Versicherungsverhältnissen in der Kranken- und Pflegeversicherung entspricht das einer Quote von gerade einmal 0,011 Prozent.
Der PKV-Ombudsmann
Die Schlichtungsstelle der PKV ist unabhängig und für Sie als Versicherte kostenfrei. Ziel der hier tätigen Juristinnen und Juristen ist es, eine außergerichtliche Lösung bei Streitigkeiten zwischen Ihnen und Ihrem Versicherungsunternehmen zu finden. Ist eine Einigung nicht möglich, steht Ihnen danach weiterhin der Rechtsweg frei. Die Verjährung von Ansprüchen wird durch das sogenannte Ombudsmannverfahren vorübergehend ausgesetzt. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit für Beschwerden lag 2023 bei rund 59 Tagen.
Um welche Themen ging es?
Größtes Einzel-Beschwerdethema im Bereich der Krankheitskostenvollversicherung war die Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Hier gab es insgesamt 492 Fälle, in denen der Versicherer die Kosten nicht im vollem Umfang erstattete, weil dafür entweder die vertragliche Grundlage oder die medizinische Notwendigkeit fehlte.
Ebenfalls häufig ging es den Versicherten um Gebührenstreitigkeiten. 488 Fälle haben sich dadurch ergeben, dass einzelne (Zahn-)Ärztinnen und (Zahn-)Ärzte die Gebührenordnungen (GOÄ und GOZ) anders auslegen als die PKV. Die Probleme rühren häufig daher, dass die erbrachten Leistungen nicht explizit in den Gebührenverzeichnissen abgebildet sind und deshalb analog abgerechnet werden.
Beschwerden im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen sind hingegen im Vergleich zu den letzten beiden Jahren deutlich zurückgegangen. 2021 gab es 694, im Jahr 2022 dann 1.777* (477) und 2023 nur noch 130 Schlichtungsanträge zu Beitragsanpassungen in der Krankenversicherung.
*) Sondereffekt: Hier reichte kurz vor Jahresende eine Rechtsanwaltskanzlei auf einen Schlag 1.300 Anträge im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen ein.
Im Bereich der Zusatzversicherungen ging es bei den Beschwerden hauptsächlich um die Auslegung von Vertragsbedingungen. Diese stehen nämlich häufig mit den Vorleistungen anderer Kostenträger im Zusammenhang. Daher kommt es in diesem Bereich oft zu Missverständnissen, denn Vertragsbedingungen bei Zusatzversicherungen sind mitunter sehr komplex.
Zum Thema Pflegepflichtversicherungen erreichten den Ombudsmann insgesamt 307 Anträge. Dabei ging es hauptsächlich um Leistungsanfragen, wie z. B. Pflegehilfsmittel oder die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad.
Im Vergleich zur Krankenvollversicherung ist die Zahl der Anträge jedoch sehr niedrig und liegt bei 6,7 %.
Jeder 5. Fall erfolgreich geschlichtet
Von den insgesamt 4.927 Schlichtungsanträgen konnte bei 996 Fällen eine Einigung zwischen dem PKV-Unternehmen und der oder dem Versicherten erzielt werden. Das ist jeder 5. Fall. Darüber hinaus gab es 220 Fälle, in denen zumindest ein Teilerfolg erzielt werden konnte.
Im Übrigen wurden auch knapp 350 Verfahren auf Wunsch der Antragsteller eingestellt, da es zu einer einvernehmlichen Klärung mit dem Versicherer gekommen ist.
Grundsätzlich aber empfiehlt Ombudsmann Heinz Lanfermann immer: „Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob bestimmte Leistungen in Ihrem Versicherungsvertrag abgedeckt sind oder nicht, verständigen Sie sich mit Ihrem Versicherungsunternehmen, insbesondere bei größeren Behandlungen. Damit lassen sich Missverständnisse und überraschende Eigenanteile bei den Kosten vermeiden.“
Der PKV-Verband bietet für Privatversicherte umfassende Informationen rund um die Beitragskalkulation an:
