PKV-Schlichtungsstelle: Die häufigsten Anliegen der Privatversicherten
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Wenn es zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung eine Streitfrage gibt, die sich nicht mit Ihrem Versicherer klären lässt, können Sie sich kostenlos an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) wenden. Dabei ist die Beschwerdequote in der Privaten Krankenversicherung traditionell äußerst niedrig. 2024 lag sie bei nur rund 0,01 Prozent bezogen auf über 48 Millionen private Krankenvoll-, Pflege- und Zusatzversicherungen. Im selben Zeitraum wurden übrigens mehr als 70 Millionen Rechnungen erstattet.
Das Schlichtungsangebot wurde im letzten Jahr insgesamt 6.891 Mal in Anspruch genommen, wobei der Ombudsmann letztlich 5.838 Anträge zur Schlichtung annahm. Die Ablehnung von Anträgen lag meistens darin begründet, dass der Streitfall nicht die private Kranken- oder Pflegeversicherung betraf. 70 Prozent der angenommenen Schlichtungsanträge betrafen die Krankheitskostenvollversicherung, 21 Prozent die Zusatzversicherung und 9 Prozent die Pflegepflichtversicherung.
Der PKV-Ombudsmann
Anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt es in der PKV mit dem Ombudsmann ein unabhängige Schlichtungsstelle, an die Sie sich im Streitfall mit Ihrer privaten Krankenversicherung kostenfrei wenden können. Die hier tätigen Juristinnen und Juristen prüfen den Sachverhalt mit dem Ziel einer außergerichtlichen Lösung. Ist eine Einigung nicht möglich, steht Ihnen weiterhin der Rechtsweg frei: Die Verjährung von Ansprüchen wird durch das Ombudsmannverfahren vorübergehend ausgesetzt.
Welche Themenbereiche standen bei den Ombudsmannbeschwerden im Fokus?
Die meisten Beschwerden gingen 2024 zu den drei Themenkomplexen medizinische Notwendigkeit, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie Gebührenstreitigkeiten ein. Von den 665 Schlichtungsanträgen privat Vollversicherter zur medizinischen Notwendigkeit bezogen sich fast Dreiviertel (489) auf den ambulanten Bereich (ohne Zahnbehandlung).
Worum geht es bei medizinischer Notwendigkeit?
In der PKV ist Grundvoraussetzung für die Erstattung einer Leistung, dass diese medizinisch notwendig war. Das bedeutet: Eine Behandlung muss aufgrund einer Erkrankung erforderlich sein und zugleich nach medizinischen Erkenntnissen geeignet sein, das Behandlungsziel zu erreichen. Ist eine Maßnahme aus medizinischer Sicht überzogen, ist sie nicht vom Versicherungsschutz gedeckt. Die Entscheidung über medizinische Notwendigkeit ist dabei nicht immer einfach und eindeutig zu treffen. Zur Veranschaulichung schildert der Ombudsmann in seinem Bericht verschiedene Fälle.
So hatte eine versicherte Person eine Lasertherapie durchführen lassen, die in der Regel zur Behandlung von Besenreisern eingesetzt wird. Besenreiser müssen jedoch nicht zwingend entfernt werden. Sie sind meistens unbedenklich, so dass der kosmetische Aspekt im Vorderrund steht. Hinzu kommt, dass die maßgeblichen Leitlinien für Ärztinnen und Ärzte keine Empfehlung für die gewählte Lasertherapie enthalten. Der Ombudsmann konnte deshalb die Ablehnung einer Kostenerstattung durch das Versicherungsunternehmen nachvollziehen.
In einem anderen Fall wurde eine Cannabistherapie zur Linderung chronischer Schmerzen zunächst nicht erstattet. Der Versicherer sah die medizinische Wirksamkeit von Cannabis bei chronischen Schmerzen nicht ausreichend wissenschaftlich belegt. Allerdings waren vorab bereits alle erdenklichen Ansätze zur Reduzierung der Schmerzen erfolglos. Aufgrund dessen und weiterer Argumente erklärte sich der Versicherer zur befristeten Kostenübernahme bereit. Im weiteren Verlauf wird er die Notwendigkeit und Wirksamkeit der Therapie weiter überprüfen.
Ausführlich nachlesen können Sie diese und weitere Fallbeispiele im Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns [PDF].
Veraltete Gebührenordnung sorgt für Streit
Gebührenstreitigkeiten ergeben sich dadurch, dass (Zahn-)Ärztinnen und Ärzte die Gebührenordnungen (GOÄ und GOZ) anders auslegen als die PKV. Die 580 Beschwerden im Jahr 2024 betrafen vor allem den ambulanten und stationären Bereich (jeweils etwa 260 Anträge), während es für den zahnärztlichen Bereich weniger als 60 Schlichtungsanträge gab. Die Probleme haben ihren Ursprung häufig darin, dass die erbrachten Leistungen nicht explizit in der veralteten GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgebildet sind und deshalb analog abgerechnet werden müssen.
Der neue PKV-Ombudsmann stellt sich vor
PKV-Verband
Prof. Dr. Rainer Schlegel ist seit November 2024 im Amt.
Zu Beginn seiner Tätigkeit erläuterte der frühere Richter am Bundessozialgericht unter anderem seine Ideen für transparente Schlichtungsverfahren.
Rund ein Viertel der Streitfälle erfolgreich geschlichtet
Insgesamt konnte der PKV-Ombudsmann 2024 5.062 Schlichtungsverfahren abschließen. In 1.386 Fällen (27 Prozent) konnte eine Einigung zwischen den PKV-Unternehmen und den Versicherten erzielt werden, bei 243 Schlichtungsverfahren erreichte der Ombudsmann einen Teilerfolg. War eine Einigung nicht möglich, bestand nach Prüfung durch den Ombudsmann kein Anspruch der Versicherten gegenüber ihrer PKV.
389 Schlichtungsverfahren wurden darüber hinaus auf Wunsch der Versicherten eingestellt. Meistens war dem eine zwischenzeitliche Klärung der Streitfrage parallel zum Ombudsmannverfahren vorausgegangen.
