Wie hält die PKV es mit der SAPV – spezialisierten ambulanten Palliativversorgung?

Wenn möglich, möchten die meisten Menschen zu Hause sterben - und nicht im Krankenhaus oder Hospiz. Häufig kann dieser Wunsch mithilfe von Angehörigen, Pflegediensten und Hausarzt erfüllt werden. Unheilbare Leiden zu lindern, ist das Ziel der ambulanten Palliativversorgung. Sie hat neben der notwendigen medizinischen Versorgung die Lebensqualität des Patienten im Blick und soll ein würdiges, weitestgehend selbstbestimmtes Leben bis hin zum Tod ermöglichen.

In besonders schweren Fällen stößt die allgemeine Form der ambulanten Palliativversorgung jedoch an ihre Grenzen, selbst wenn eine stationäre Behandlung des Patienten nicht notwendig ist. Aus diesem Grund wurde seit dem Jahr 2007 die Versorgung mit der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) aufgebaut.

Was versteht man unter SAPV?

Ein Arzt kann eine SAPV verordnen, wenn sein Patient an einer unheilbaren, fortgeschrittenen Krankheit leidet und nur noch eine begrenzte Lebenserwartung hat. Voraussetzung ist, dass die allgemeine ambulante Palliativversorgung nicht ausreicht, weil die Symptome des Patienten sehr ausgeprägt sind und das komplexe Krankheitsgeschehen eine Betreuung durch besonders fortgebildete Fachkräfte notwendig macht.

Aufgrund der hohen Anforderungen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung erfüllen diese Aufgabe spezielle SAPV-Teams, die aus Ärzten und Pflegekräften mit besonderer Qualifikation im Bereich der Palliativmedizin bestehen. Diese Teams haben den Fokus darauf, eine optimale Zusammenarbeit aller zu erreichen, die an der palliativen Versorgung des Patienten beteiligt sind. In welchem Umfang sich das SAPV-Team um den Patienten kümmert, wird bedarfsgerecht je Einzelfall entschieden. Das Spektrum reicht von der Beratung des Hausarztes in palliativmedizinischen Fragen bis hin zur vollständigen palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung. Daneben beraten die SAPV-Teams auch den Patienten und seine Angehörigen im Umgang mit der Krankheit und bieten ihnen Unterstützung im Umgang mit dem Sterbeprozess an. Im Bedarfsfall sind die Teams auch am Wochenende und in der Nacht für die Patienten da.

Alle Qualitätsanforderungen an die SAPV-Versorgung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie zusammengefasst. Auf dieser Basis schließt die gesetzliche Krankenversicherung auch Versorgungsverträge mit den SAPV-Teams.

Wann erstattet die PKV die Kosten für SAPV?

In PKV-Tarifen, die nach 2007 eingeführt wurden, ist die SAPV in der Regel konkret als Versicherungsleistung genannt. Dies gilt auch für den brancheneinheitlichen Basistarif und den Notlagentarif. Seit 2007 ist der Anspruch von gesetzlich Versicherten auf SAPV im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), der rechtlichen Grundlage für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), verankert. In älteren PKV-Tarifen ist die SAPV zwar nicht explizit aufgeführt, dennoch erstatten die Versicherer hier grundsätzlich die Kosten.

Folgende Voraussetzungen müssen für eine Kostenerstattung durch die PKV erfüllt sein:

• Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung des Patienten muss nach der Schwere der Erkrankung medizinisch notwendig sein.
• Die SAPV muss durch den behandelnden Arzt verordnet sein.
• Ein Arzt (aus dem SAPV-Team) muss wesentlich an der Erbringung der SAPV beteiligt sein.
• Das erbringende Team erfüllt den Standard für die SAPV nach der Richtlinie des G-BA.

Ärztliche Leistungen im Rahmen der SAPV können nicht gesondert nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden. Pflegebedürftige Privatpatienten können hingegen ggf. noch Leistungen ihrer privaten Pflegeversicherung (z. B. für Leistungen der Grundpflege) beantragen.

• Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e. V.