Lexikon

Festbeträge

Für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen gibt es Festbeträge (Höchstbeträge).

Seit 1989 gibt es Festbeträge für Arzneimittel, um die Gesetzliche Krankenversicherung bei den Ausgaben im Arzneimittelbereich zu entlasten. Die Festbeträge bestimmen, welche Beträge die gesetzlichen Krankenkassen höchstens für die jeweiligen Arzneimittel zahlen. Verlangt der Hersteller einen höheren Preis, muss der Versicherte die Mehrkosten tragen.

Es gibt verschiedene Festbetragsgruppen, denen ein Arzneimittel zugeordnet werden kann. In einer Gruppe werden jeweils

• Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen,
• Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder
• Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung

zusammengefasst. Allerdings gelten nicht für alle Arzneimittel Festbeträge. Beispielsweise verhandelt der Hersteller für neue Arzneimittel, die einen Zusatznutzen gegenüber bereits erhältlichen Arzneimitteln aufweisen, den Preis mit dem GKV-Spitzenverband.

Festbeträge und Private Krankenversicherung

Für die Privatversicherten sind die Festbeträge in der Regel nicht von Bedeutung. Ist die Anwendung eines Arzneimittels medizinisch notwendig, erstattet der Versicherer die Kosten gemäß den Tarifbedingungen – unabhängig vom Preis.

Ausnahmen:

Für die Versicherten im Basistarif ist die Erstattung auf den Festbetrag begrenzt. Dieser gesetzlich verankerte Sozialtarif bietet einen GKV-ähnlichen Versicherungsschutz. Einschränkungen im GKV-Schutz werden deshalb grundsätzlich auch auf ihn übertragen.

Für beihilfeberechtigte Privatversicherte (z. B. Beamte) gelten zwar wie für die übrigen Privatversicherten hinsichtlich ihres PKV-Schutzes keine Festbeträge. Jedoch beschränken viele Dienstherren die Leistungen der Beihilfe auf die Festbeträge. Insofern müssen die Beihilfeberechtigten mit Zuzahlungen rechnen.