Was leistet die PKV bei ärztlichen Hausbesuchen?

Die Private Krankenversicherung erstattet laut ihren Musterbedingungen die Kosten für die medizinisch notwendige Behandlung bei niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten oder im Krankenhaus. Erste Voraussetzung für eine Kostenübernahme seitens der PKV ist damit, dass ein Arzt sein Geld nicht ausschließlich mit Hausbesuchen verdient, sondern seine Leistungen üblicherweise an einem festen Ort erbringt.

Ist dies der Fall, darf ein Arzt im Einzelfall durchaus Hausbesuche abrechnen, wenn er seine Praxis oder seine Wohnung verlässt, um einen Patienten vor Ort aufzusuchen. Auch Krankenhausärzte dürfen als Wahlärzte Hausbesuche abrechnen, wenn sie Patienten zu Hause besuchen oder niedergelassene Ärzte in deren Praxis zur Mitbehandlung aufsuchen.

Welche Anforderungen gibt es an Ärzte, um Hausbesuche abzurechnen?

Als wesentliche Voraussetzung muss der Besuch im konkreten Fall medizinisch notwendig sein. Damit der Arzt einen Hausbesuch als solchen abrechnen kann, muss der Besuch grundsätzlich vom Patienten oder dessen Angehörigen angefordert oder – bei Pflegefällen – vorab mit diesen vereinbart worden sein. Eine Ausnahme gilt für den Fall, dass der Arzt zwar nicht zum Besuch aufgefordert wurde, diesen aufgrund seiner Verantwortung für den Krankheitsverlauf aber für erforderlich hält. Das gilt auch für den regelmäßigen präventiven Hausbesuch bei chronisch kranken, wenig mobilen Menschen.

Was darf ein Arzt bei einem Hausbesuch in der PKV abrechnen?

Der Arzt rechnet auch bei Hausbesuchen seine jeweiligen Leistungen entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Dabei kann er einige spezielle Gebührenziffern für seinen Mehraufwand durch den Besuch in Rechnung stellen:

GOÄ-Nummer 50: Die GOÄ-Nummer 50 deckt den Aufwand des Hausbesuchs inklusive Beratung und symptombezogener Untersuchung ab. Eine „normale“ Beratung (GOÄ-Nummer 1 oder 3) darf der Arzt somit nicht mehr zusätzlich berechnen, allerdings je nach Umständen bei der Bemessung des Steigerungsfaktors einen erhöhten Zeitaufwand berücksichtigen. Spezielle Beratungen nach der GOÄ-Nummer 4 oder 34 sind dagegen neben der GOÄ-Nummer 50 berechnungsfähig, ebenso psychiatrische Behandlungen (GOÄ-Nummer 804) und psychotherapeutische Behandlungen (GOÄ-Nummer 849). Auch höherwertige Untersuchungsleistungen nach den GOÄ-Nummern 6, 7 und 8 darf der Arzt extra abrechnen, so erforderlich.

GOÄ-Nummer 51: Besucht der Arzt mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft und in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang, rechnet er für die weiteren Patienten statt der GOÄ-Nummer 50 die Nummer 51 ab.

GOÄ-Nummer 8: Der Arzt darf zusätzlich zur GOÄ-Nummer 50 ein sogenanntes „Wegegeld“ in Rechnung stellen. Besucht er mehrere Patienten auf einem Weg, darf er das Wegegeld für jeden dieser Besuche einzeln anteilig abrechnen. Bei mehr als 25 Kilometern Gesamtstrecke kann der Arzt alternativ eine Reiseentschädigung nach § 9 GOÄ ansetzen. Diese Gebührenziffern sind nicht steigerungsfähig.

GOÄ-Nummer 56: Der Arzt darf die sogenannte „Verweilgebühr“ berechnen, wenn er beispielsweise länger als 30 Minuten beim Patienten bleiben muss.

Zuschläge: Außerdem sind je nach den Umständen des Falls einige Zuschläge berechnungsfähig, beispielsweise wenn der Besuch „dringend und unverzüglich“ erfolgen musste (Zuschlag E), in der Zeit von 20-22 Uhr oder von 6-8 Uhr (Zuschlag F), in der Zeit von 22-6 Uhr (Zuschlag G), am Samstag, Sonntag oder Feiertag (Zuschlag H) oder wenn der Patient ein unter fünfjähriges Kind war (Zuschlag K2).

Was passiert, wenn der Hausbesuch bestellt wird, aber nicht stattfindet?

Wenn der Hausbesuch nicht (voll) stattfinden kann, ohne dass der Arzt daran Schuld ist, darf er ihn trotzdem abrechnen – also beispielsweise wenn ihn ein Patient angefordert hat, aber nicht mehr vor Ort ist oder die Behandlung ablehnt, oder wenn sich der medizinische Zustand zwischenzeitlich so gebessert hat, dass die Behandlung nicht mehr notwendig ist.

Darf auch nichtärztliches Personal Hausbesuche abrechnen?

Wenn nichtärztliches Personal Patienten im Auftrag eines niedergelassenen Arztes oder einer Klinik zu Hause aufsucht, ist dafür die Abrechnung der GOÄ-Nummer 52 zulässig. Auch sämtliche delegationsfähigen Leistungen laut GOÄ sind berechnungsfähig, dagegen aber weder unmittelbar ärztliche Leistungen, Zuschläge noch Wegegeld.

Wie ist es bei Hausbesuchen auf Pflegestationen?

Besuchen Ärzte pflegebedürftige Patienten regelmäßig in deren Pflegeeinrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten, gibt es eine Sonderregelung: In diesem Fall müssen die Ärzte die GOÄ-Nummer 48 abrechnen (statt der GOÄ-Nummern 50 oder 51). Zuschläge für den Besuch in der Nacht, an Wochenenden und Feiertagen sind in diesem Fall ausgeschlossen (Zuschläge F, G und H), da es bei vorher vereinbarten Zeiten dafür keine medizinische Notwendigkeit gibt. Erfolgt ein Besuch „außerhalb der Reihe“, weil der Arzt beispielsweise aufgrund eines akut auftretenden bzw. sich verschlechternden Krankheitsbildes spontan kommen muss, so rechnet er hierfür einen „normalen“ Hausbesuch nach den GOÄ-Nummern 50 bzw. 51ab.