Erstattet die PKV die Kosten für eine künstliche Befruchtung?
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Paare mit Kinderwunsch finden in Deutschland einen wahren Flickenteppich vor: Ob und in welcher Höhe sie finanzielle Hilfen bei Kinderwunsch-Behandlungen erhalten, hängt nicht nur davon ab, in welchem Bundesland sie leben. Auch die Frage, ob sie privat, gesetzlich oder jeweils ein Partner in der PKV und einer in der GKV versichert sind, spielt eine große Rolle.
Was leistet die Gesetzliche Krankenversicherung für die künstliche Befruchtung?
Die Gesetzliche Krankenversicherung übernimmt nur 50 Prozent der Kosten für die künstliche Befruchtung, und das auch nur bei verheirateten Paaren. Außerdem leisten die Kassen nur bei den ersten drei Befruchtungs-Versuchen und falls sich beide Ehepartner innerhalb der Altersgrenzen von 25 bis 40 (bei Frauen) bzw. 50 Jahren (bei Männern) befinden. Dabei gilt in der GKV das Körperprinzip: Eine Krankenkasse übernimmt nur Kosten, die bei Behandlungen am Körper ihrer eigenen Versicherten anfallen. Kosten, die am Körper der Partner entstehen, finanziert die Kasse nicht, sofern die Ehepartner nicht bei derselben Kasse versichert sind.
Was ist mit den restlichen Kosten der künstlichen Befruchtung?
Für die restlichen Kosten einer künstlichen Befruchtung können Paare mit Kinderwunsch unter Umständen gemeinsame Zuschüsse vom Bund und ihrem Bundesland erhalten. Der Bund macht seine Hilfen dabei von der Bedingung abhängig, dass sich das jeweilige Land mit einem eigenen Landesförderprogramm beteiligt. Das ist bisher in Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Hessen der Fall.
Einige Bundesländer bezuschussen dabei auch mehr Befruchtungs-Versuche als nur die ersten drei. In diesem Fall gibt es aber ab dem vierten Versuch keinen Zuschuss der GKV mehr, sodass ein hoher Eigenanteil für das Paar mit Kinderwunsch zu zahlen bleibt.
Dagegen sind die Regelungen in der PKV deutlich liberaler.
Was leistet die Private Krankenversicherung bei Kinderlosigkeit?
In welchem Umfang die Private Krankenversicherung die Kosten für die künstliche Befruchtung übernimmt, ist zwar tarifabhängig, viele Tarife sehen allerdings die Übernahme von 100 Prozent der Kosten für die künstliche Befruchtung vor. Anders als in der GKV leistet die PKV in der Regel auch für unverheiratete Paare, wobei diese Frage bisher noch nicht höchstrichterlich entschieden worden ist. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist die künstliche Befruchtung eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, für welche die Private Krankenversicherung grundsätzlich in der Leistungspflicht steht. Zwar sei nicht die Kinderlosigkeit als Krankheit zu qualifizieren, wohl aber deren organische Ursache, d. h. die Infertilität.
Anders als in der GKV gilt in der PKV das Verursacherprinzip. Das jeweilige PKV-Unternehmen erstattet die Kosten aller Behandlungsmaßnahmen eines unfruchtbaren Versicherungsnehmers, sofern dieser nachweisen kann, dass er – oder sie – aufgrund einer organisch bedingten Unfruchtbarkeit der „Verursacher“ der ungewollten Kinderlosigkeit ist. In diesem Fall würde die private Krankenversicherung das Gesamtpaket der Kosten (also auch Kosten, die beim anderen Partner entstehen) übernehmen. Es wird empfohlen, dass der gesetzlich versicherte Partner zunächst seine gegenüber seiner Krankenkasse bestehenden Leistungsansprüche geltend macht.
Sofern keine Einschränkungen durch die Versicherungsbedingungen des jeweiligen Tarifs bestehen, gibt es in der PKV keine Deckelung der Höhe der übernommenen Kosten. Die Versicherung würde dann bis zu 100 Prozent der Kosten der künstlichen Befruchtung tragen. Für das Paar fallen in der PKV dann grundsätzlich keine Eigenanteile an. Das setzt natürlich wie bei allen ambulanten Behandlungen voraus, dass ordnungsgemäß entsprechend den Vorgaben der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet wird.
Spielen Altersgrenzen in der PKV eine Rolle bei der künstlichen Befruchtung?
Anders als in der GKV gibt es in der Privaten Krankenversicherung grundsätzlich keine verbindlichen Altersgrenzen und keine Höchstzahl an Versuchen für die künstliche Befruchtung. Allerdings ist dies tarifabhängig, d. h. in den Versicherungsbedingungen können konkretisierende Regelungen getroffen werden. Hinsichtlich der Anzahl an Behandlungsversuchen hat der Bundesgerichtshof bereits mehrfach entschieden, dass privat Versicherte mit Rücksicht auf die Interessen der Versichertengemeinschaft nicht verlangen können, es so lange versuchen zu dürfen, bis die Schwangerschaft tatsächlich herbeigeführt worden ist. Denn das Merkmal der „Notwendigkeit“ der Heilbehandlung kann nur erfüllt sein, wenn eine ausreichende Erfolgsaussicht gegeben ist. Hierbei sind die individuellen Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen. Eine ungewöhnliche Häufung erfolgloser Behandlungszyklen wirkt sich nach der Rechtsprechung des BGH zwangsläufig negativ auf die individuelle Erfolgsprognose für weitere Behandlungen aus.
Die starre 40-Jahre-Höchstgrenze für Frauen in der GKV gilt nicht in der PKV. Hier muss nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs lediglich die Erfolgswahrscheinlichkeit für die Herbeiführung einer Schwangerschaft von mindestens 15 Prozent nachgewiesen sein. Diese kann sich auch bei Frauen einstellen, welche das 40. Lebensjahr überschritten haben.
Was ist, wenn die Ehepaare gemischt versichert sind?
Kurz noch einmal zusammengefasst: Wenn die Paare gemischt versichert sind, erstattet die PKV dann die Kosten, wenn der unfruchtbare Partner bzw. der „Verursacher“ der ungewollten Kinderlosigkeit im jeweiligen PKV-Unternehmen versichert ist – und dann in der Regel auch für notwendige Maßnahmen am anders versicherten Partner – ggf. nach Vorleistung der GKV. In der GKV leistet die Krankenkasse dagegen nur für Maßnahmen am Körper ihrer Versicherungsnehmer – unabhängig davon, ob er – oder sie – selbst „Verursacher“ der ungewollten Kinderlosigkeit ist.
Dadurch kann es zu Problemen bei der Kostenübernahme kommen, falls die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit ausschließlich beim gesetzlich versicherten Partner liegt. In diesem Fall hat das Ehepaar zwar grundsätzlich einen Anspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse. Ist der Verursacher der ungewollten Kinderlosigkeit zum Beispiel männlich, werden anfallende Behandlungskosten für seine privat versicherte, gesunde Partnerin aber nicht von der GKV übernommen. Das Paar muss diese Kosten vollständig selbst tragen.
Kann ich mich im Ausland auf Kosten der PKV mit Methoden behandeln lassen, die in Deutschland nicht zulässig sind?
Anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung erstreckt sich der vertraglich vereinbarte Schutz der PKV zwar grundsätzlich auf Heilbehandlungen in ganz Europa und kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden.
Ist eine Behandlungsmethode in Deutschland gesetzlich verboten und strafbewehrt – zum Beispiel die Eizellspende – kann dies nicht vom Versicherungsschutz der Privaten Krankenversicherung umfasst sein. Die PKV darf nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes keine Leistungen erstatten, die nach deutschem Recht strafbar wären, etwa wegen nach dem Embryonenschutzgesetz verbotener Fortpflanzungstechniken.
Erstattet die PKV die Kosten für eine Kryokonservierung?
Bei einer Kryokonservierung werden Ei-, Samenzellen oder Keimzellgewebe eingefroren, um eine spätere künstliche Befruchtung zu ermöglichen. Voraussetzung ist, dass die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig ist. In diesen Fällen übernehmen die privaten Krankenversicherungen in der Regel die Kosten für die Kryokonservierung. Der Anfragenden ist zu empfehlen, vorab einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen.